Todo
o débito cardíaco atravessa os pulmões a cada minuto. Apesar disso, a pressão
arterial pulmonar é baixa, sendo parte do sistema de baixa pressão.
O
fluxo sangüíneo pulmonar varia acentuadamente quando comparamos as regiões
superiores com as inferiores do pulmão, em virtude da influência da gravidade.
A
perfusão é muito maior nas bases que nos ápices pulmonares, num indivíduo que
está sentado ou de pé. A pressão arterial pulmonar é muito baixa quando
comparada com a pressão aórtica, e sofre imensa variação entre sístole e
diástole.
Na sístole, a pressão chega a 18-30 mmHg, podendo cair a 0 mmHg na
diástole nas porções mais elevadas do pulmão. As pressões venosas também variam
do ápice para a base de um pulmão na posição vertical, pelas mesmas razões.
A
pressão atrial esquerda varia entre 0 e 10 mmHg. Assim, o sangue que sai dos
capilares tem pressão venosa maior que a pressão atrial esquerda nos capilares
abaixo do nível do átrio esquerdo, e menores que a pressão atrial esquerda
quando estiverem acima do nível do átrio esquerdo.
A
pressão venosa local se transmite para os capilares pulmonares somente quando
ultrapassa a pressão do gás alveolar. Quando a pressão venosa local é menor que
a pressão alveolar, a pressão que influencia o fluxo torna-se a pressão
alveolar.
Quando a pressão arterial é maior que a pressão alveolar, mas a pressão alveolar
é maior que a pressão venosa. Nesse caso, a extremidade venosa do capilar colaba,
em virtude de sua pressão transmural negativa.
O fluxo de sangue no capilar cessa e faz com que a pressão intravascular na
extremidade venosa suba para valores da pressão arterial. O capilar abre de novo
e restaura o fluxo - acarretando novamente o colapso do capilar.
Os
capilares septais alveolares nesse estado permanecem abertos ao longo de seu
comprimento, mas tornam-se estreitados nas proximidades da extremidade venosa.
O
fluxo sangüíneo nesses capilares é determinado pela diferença entre as pressões
arterial e alveolar, sendo dependentes das mudanças na pressão venosa enquanto
esta pressão for inferior à pressão alveolar.
A
situação é análoga à de uma cachoeira. O fluxo de um rio através de uma
cachoeira independe da altura da cachoeira (a velocidade com que a água chega ao
pé da cachoeira depende da altura, mas o volume de água independe da altura),
pois o fluxo é controlado por outros fatores.
Essa
analogia deu origem ao termo "cascata" (cachoeira)
vascular, para descrever os fatores que influenciam o fluxo vascular nas
condições em que a pressão venosa é menor que a pressão alveolar.
A
resistência pulmonar também varia a cada ciclo respiratório. Isso ocorre porque
os capilares alveolares estão cercados de alvéolos por todos os lados, de modo
que a pressão alveolar, se for maior que a pressão do sangue no capilar, poderá
provocar o colabamento destes.
Os
vasos extra-alveolares (grandes vasos) são distendidos quando ocorre a expansão
pulmonar que caracteriza a inspiração, enquanto que os capilares cercados de
alvéolos são comprimidos a cada inspiração. Por este motivo, as zonas mais
elevadas do pulmão exibem um padrão circulatório diferente do visto nas regiões
mais inferiores.
West
descreveu 3 diferentes regiões pulmonares de acordo com a relação entre as
pressões sangüíneas e alveolares ao longo do pulmão: zonas I, II e III.
Na
zona 1, os capilares estão colabados devido ao fato de que a este nível, a
pressão alveolar é maior que a pressão no sangue no interior do capilar, tanto
na sístole quanto na diástole. Mesmo sem fluxo sangüíneo nesta região, não
ocorre lesão parenquimatosa porque a nutrição do pulmão está a cargo da
circulação brônquica - além do efeito protetor da presença de ar contendo mais
oxigênio que o próprio sangue arterial !.
Matematicamente, costuma se expressar a zona 1 do seguinte modo:
PA
> Pa > Pv
Isso
significa que a pressão do ar alveolar é maior que as pressões sistólica (Pa,
pressão arterial) e diastólica (Pv, pressão venosa).
Na
zona 2, os níveis de pressões são tais que a pressão alveolar é maior que a
pressão do sangue no capilar durante a diástole, mas não na sístole, assim, o
fluxo é intermitente, ocorrendo hematose apenas durante a sístole ventricular
direita.
Matematicamente, teríamos:
Pa
> PA > Pv
Isso
significa que a pressão alveolar é menor que a pressão sangüínea durante a
sístole ventricular direita (Pa) e maior que a pressão diastólica (Pv); dessa
maneira, o fluxo na zona II é intermitente, visto que só ocorre durante as
sístoles do VD.
Na
zona 3, a pressão alveolar é inferior à pressão sangüínea tanto na sístole
quanto na diástole, resultando em fluxo sangüíneo contínuo. Portanto, a zona III
de West é que mais contribui para a hematose. Teríamos:
Pa > Pv > PA
Na
zona I, a pressão alveolar mantém os capilares colabados, não havendo fluxo
sangüíneo, na zona II, o fluxo sangüíneo é intermitente, enquanto que na zona
III o fluxo é permanente - nessa zona, a pressão sangüínea é sempre maior que a
pressão alveolar.
O
conceito de zonas de West é dinâmico na medida em que, com o exercício, o
aumento do fluxo sangüíneo decorrente do maior retorno venoso amplia o tamanho
da zona III. Isso eqüivale a ampliar a rede capilar pulmonar de modo a acomodar
todo o débito cardíaco aumentado sem elevação na pressão sangüínea arterial
pulmonar; no exercício extremo, a zona III poderá se estender até o ápice
pulmonar.
A força de gravidade faz com que as regiões pulmonares situadas abaixo
do nível do coração sejam melhor perfundidas que as regiões situadas mais
superiormente. Como se pode ver, a perfusão pulmonar nas bases é maior que nos
ápices, do mesmo modo como se dá com a ventilação. É por isso que se diz serem
as bases as regiões pulmonares mais importantes para as trocas gasosas
alvéolo-pulmonares.
A
zona IV
Dentro da zona III do pulmão de West foi encontrada, próximo à pleura
diafragmática, uma zona IV, uma área onde o fluxo sangüíneo é menor que a
média da zona III; isso foi descrito em 1968 pelo
próprio West.
Esta zona IV representa um reflexo da elevada resistência ao fluxo sangüíneo,
a qual independe da gravidade e ocorre na periferia dos pulmões, porém mais
nas bases que nos ápices pulmonares. Essa maior resistência deve-se ao maior
comprimento dos vasos na periferia pulmonar e à compressão feita pelo
diafragma, empurrado para cima pelas vísceras abdominais.
Na zona III, a pressão venosa é maior que a alveolar, de modo que o fluxo
depende exclusivamente da diferença de pressão entre a artéria e a veia
pulmonar (Pa - Pv).
Nas regiões muito baixas do pulmão (zona IV), o fluxo sangüíneo é muito menor
do que seria de esperar pela diferença de pressão entre artéria e veia; esse
menor fluxo tem sido atribuído a uma maior resistência vascular, seja porque
esta região seja mais periférica, seja porque sofre compressão extrínseca pela
pressão abdominal (que empurra o diafragma para cima, comprimindo as
estruturas mais inferiores do pulmão).